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Wissenschaftliche Veröffentlichungen

 

 

Der folgende Artikel erschien 09/99 im ZBay
als Fortbildung für Zahnärzte.
Autor: Dr. Michael Weh


Narkohypnose - Schmerzreduktion und effektive Anxiolyse
Vorstellung einer Methode anhand einer Fallstudie


Schmerz hat außer der objektivierbaren, afferent-physiologischen Komponente eine deutliche, kognitive Komponente. Die kortikale Bewertung der Rezeptorafferenzen - moduliert im limbischen System (Angst!) - hat einen erheblichen Einfluss auf das Schmerzempfinden des Patienten.
Jeder Zahnarzt macht täglich die Erfahrung, dass verschiedene Patienten eine deutlich unterschiedliche Schmerztoleranz an den Tag legen. Es wäre jedoch ein fataler Fehler, diese Problematik zu unterschätzen und den als ängstlich stigmatisierten Patienten nicht ernst zu nehmen. Dieser Patient hat tatsächlich deutlich mehr Schmerzen bei gleicher Behandlung als ein anderer! Die Angst des Patienten vor der zahnärztlichen Behandlung ist ein zentrales Problem jedes praktizierenden Zahnarztes.
Sie steigert die subjektive, kognitive Schmerzberatung des Patienten, erschwert die eigentliche Behandlung, verringert die Compliance, erzeugt unnötigen Leidensdruck beim Patienten und via Übertragung auch Angst beim Behandler.
Ängstliche Patienten versäumen ihre Termine und sind weniger zugänglich für hochwertige und zeitaufwendige, zahnärztliche Leistungen, da sie unbewusst nur eine Minimalversorgung anstreben, um den aversiven Stimulus zu vermeiden. Somit ergibt sich für den Zahnarzt bei diesem Patientenpool auch ein ökonomisches Problem. Vorgestellt wird anhand einer Fallstudie die stark anxiolytisch wirkende " Narkohypnose", die Kombination eines starken Traquilizers mit hypnotischer Interrention.
Ziel der vorliegenden Studie ist es, diese altbekannte Methode (Chambard 1881, Hallauer 1912, Brotteaux 1928) mit neuen Pharmaka und vor allem im Kontext der zahnärztlichen Behandlung wieder in Erinnerung zu rufen, da sie eine schnelle, effektive und weitgehende ungefährliche Anxiolyse und Schmerzreduktion unter Praxisbedingungen ermöglicht.


Voruntersuchung und Vorbereitung

Die Anamnese der 27 jährigen Patienten A. ergab keine Auffälligkeiten. Die normalgewichtige (172 cm /64 kg) Patientin zeigte bei der Vorbesprechung deutliche Zeichen von Nervosität und Angst, wie fahrige Bewegungen, Transpiration, unsteter Blick, unsichere Artikulation, kaltschweißige Hände und Hyperventilation. Der röntgenologische Befund des Orthopantomogramms und die klinische Inspektion zeigten die zerstörten Zähne 37 und 47, die auf Ersuchen ihres Kieferorthopäden vor einer geplanten Multibandbehandlung zu entfernen waren. Auch die Blutdruckmessung (RR 135/95, Puls 82) und der Allergiepass ergaben keinen Anhaltspunkt für eine Kontraindikation. Eine internistische Voruntersuchung erübrigt sich bei Patienten, die keiner Risikogruppe angehören, zumal Brotizolam oder andere Benzodiazepine für die fakultative vorabendliche Sedierung sowie Flunitrazepam, zumindest in kleinen Einheiten und in Tablettenform, als gängige Schlafmittel verabreicht werden können.
Nach der Aufklärung der Patientin A. über Risiken und Verlauf der Behandlung willigte sie schriftlich ein. Vor dem Verlassen der Praxis nach den Vortermin wurden ihr eine kurze schriftliche Zusammenfassung über den Ablauf einer Narkohypnose, ein Video- sowie eine Audiokassette über entsprechende Fernseher/Radiosendungen des Bayerischen Rundfunks über Narkohynose, eine genaue Einnahmevorschrift für die Prämedikation sowie eine Tablette 0,25 mg Brotizoloam mitgegeben.


Was der Patient vor der Behandlung zu beachten hat

Vor allen wurde sie auf die Notwendigkeit einer lückenlosen Überwachung durch eine Begleitperson nach der Einnahme des Flunitrazepams ebenso wie auf das Verbot jeglicher psychoaktiver Substanzen (Koffein usw.), Medikamente und das Fahrverbot hingewiesen. Dies sollte forensisch zwingend immer vom Patienten unterschrieben werden!

 

Behandlungsverlauf / Ergebnisse

Die Patientin erschien am Behandlungstag nach selbstständiger Prämedikation mit 0,25mg Brotizolam oral am Vorabend eine Stunde vor Behandlungsbeginn mit einer Begleitperson in der Praxis. Dort erhielt sie dann 2mg Flunitrazepam. Während einer Wartezeit stand sie permanent unter Beobachtung durch eine versierte zahnärztliche Assistentin. Gleichzeitig wurde Sauerstoffsättigung und Puls lückenlos mit einem automatischen Pulsoxymeter überwacht, da in seltenen Fällen bei sensiblen Personen paradoxe Reaktionen beziehungsweise Atemdepressionen möglich sind. Beides konnten wir in 15jähriger Praxis jedoch nach oraler Medikation noch nie beobachten.
Eine Stunde nach Einnahme von 2 mg Flunitrazepam waren deutlich ausgeprägte Gangunsicherheiten, verminderter Tonus der gesamten Skelettmuskulatur und vor allem Mm.levatores palpebrae zu beobachten. Die Sprache der Patientin war deutlich retardiert, ihre Ansprechbarkeit war jedoch voll erhalten. Die Patientin wurde zum Behandlungsstuhl geführt und über ihr Befinden befragt. Sie fühle sich wohl, angenehm schwer und habe fast keine Angst. Nach einer kurzen, positiv, lavierten Schilderung des geplanten Behandlungsablaufes und gleichzeitigem Anlegen eines automatischen Blutdruckmessgerätes (RR 125/75, Puls 78) - Pulsoxymeter bereits seit einer Stunde (PO2 96 bis 98%) - wurde die hypnotische Trance mit einer klassischen, direkten Rapid-Induktion-Methode modifiziert nach Weitzenhoffer mit Blickfixation auf ein Pendel induziert. In anderen Fällen lassen wir mit großem Erfolg manchmal bunte, wechselnde Muster an der Decke fixieren, die mittels Show-Projektor im sonst abgedunkelten Raum dort erzeugt werden.

 

Trancestadien

Nach zirka einer Minute veränderte sich der Wachheitsgrad der Patienten im Sinne einer leichten Trance, erkennbar an einer verminderten Atemfrequenz (6 bis 7 Inspirationen/min) völliger Immobilität, verlangsamten Puls (Puls von 75 auf 69) und beginnender Katalepsie (Starre) der Arme und Hände.
Nach entsprechender Ankündigung erfolgten die Leitungsanästesien beider Nn. alv. inf. und ling. sowie beider Nn. bucc. mit insgesamt 3,5 ccm 2%iger Articainlösung und Adrenalin 1 : 2 000 000 als Vasokonstringens.
Während der fünfminütigen Wartezeit bis zum Eintritt einer vollständigen Anästhesie wurde die anfangs leichte Trance durch Suggestionen, die vor allem das Vegatativium betrafen, ständig vertieft. Jede vorgenommene Handlung wurde, den Regeln adäquater Hypnosetechnik entsprechend, vorher angekündigt, sei es die Lokalanästhesie, das wiederholte Messen des Blutdruckes oder das Ansetzen des Beinschen Hebels. Das Praxisteam bemühte sich um eine ruhige Behandlungsatmosphäre, wie langsame Bewegungen und Vermeidung von hohen Geräuschpegeln jeder Art.

 

 

Das "Geheimnis" des Erfolgs: Tranquilizer kombiniert mit Hypnose.

 

 

Subjektive Empfinden

Im Folgenden wurden die beiden unteren, weitgehend zerstörten zweiten Molaren mittels Osteotomie in 35 Minuten entfernt. Während der gesamten Behandlungszeit bestand Rapport und Ansprechbarkeit, und die Trance der Patientin wurde ständig durch geeignete Suggestionen, wie zum Beispiel Turbinen- oder Mikromotorgeräusche als Staubsaugergeräusch, suggestiv umgedeutet beziehungsweise utilisiert. Die Blutung der osteotomierten Alveolen und des Mukoperiostlappens war auffallend gering, obwohl keine diesbezüglichen Suggestionen verwendet und keine intraligamentären Infiltrationen durchgeführt wurden.
Blutdruck und Puls wurden insgesamt viermal im Abstand von zirka 10 Minuten gemessen und bewegten sich im Bereich von RR 110 bis 135, Puls 70 bis 95 und Puls 65 bis 78. Die Patientin zeigte während der gesamten 35 Minuten keine Abwehrreaktion und keine Zeichen von Schmerzen oder Unbehagen.

 

 

Nach Abschluss der operativen Behandlung wurden der Patientin posthypnotische Befehle für eine verkürzte Heilungsphase, Amnesie und gegen postoperative Schmerzen erteilt. Anschließend wurde die Trance der Patientin durch Rückwärtszählen von fünf bis eins und systematische Rücknahme aller erteilten Suggestionen terminiert. Auf Befragungen gab die Patientin an, sie fühle sich wohl und habe keine Schmerzen oder Angst verspürt. Die subjektiv empfundene Behandlungsdauer gab sie mit zirka 10 bis 15 Minuten an.

 

Nachkontrolle

Die Patientin wurde mit ihrer Begleitperson, die über ihre Aufsichtspflicht entsprechend aufgeklärt wurde und dies unterschriftlich bestätigt hatte, entlassen.
Am darauffolgenden Tag erschien die Patientin zur Nachkontrolle in der Praxis. Sie hatte keine Schmerzmittel benötigt und berichtete, weder während der Behandlung noch danach auch nur den geringsten Schmerz verspürt zu haben. Sie konnte sich nur sehr "verschwommen" an die Ereignisse des Vortrages erinnern.
Der weitere Heilungsverlauf war schnell und unauffällig.

 

Diskussion

Die Narkohypnose ist eine altbekannte, jedoch weitgehend in Vergessenheit geratene, hypnotische Spezialtechnik, die schon früher experimentell angewendet wurde. Um die Jahrhundertwende standen hierfür Pharmaka wie Scopolamin, Chloralhydrat, Paraldehyd, Ethylether und Chloroform, oft in Kombination mit Morphin, zur Verfügung. Heute sind diese Medikamente jedoch trotz ihrer offensichtlichen Potenz absolet, nicht zuletzt wegen ihrer geringen therapeutischen Breite und der gestiegenen, forensischen Anforderungen an den modernen Zahnarzt.
Da die zahnärztliche Behandlung für viele Patienten stark angstauslösend ist, bietet sich diese Form der Anxiolyse hier ganz besonders an, zumal die therapeutische Breite mit modernen Benzodiazepinen wie Midazolam und Flunitrazepam groß und der zeitliche und apparative Aufwand relativ gering beziehungsweise delegierbar ist (Vorbereitung).

Vor allem auch die zu beobachtende anterograde Amnesie beim Patienten, evoziert durch psychotrope Tranquilizer und suggestive Technik, erleichtert auch zukünftige Behandlungen. Diese kann durch posthypnotische Befehle während der Trance schon vorbereitet werden: "... Sie werden auch weitere Behandlungen genauso einfach und leicht bewältigen ....."

 

Variationsmöglichkeiten

Auch die Einleitung der zweiten Behandlung mit einem Placebo und entsprechenden Suggestionen ist denkbar.
Die vegetativ stigmatisierte, phobische Patientin zeigte während der narkohypnotischen Behandlung eine extreme Anxiolyse und eine offensichtliche Reduktion der psychologischen Schmerzkomponente. Weitere trancetypischen Phänomene, wie Immobilität, stabile Herz-Kreislauf-Funktionen, kommunikative Steuerbarkeit (Rapport), Blutverminderung, anterograde Amnesie und Time-Distortion (Verzerrung des Zeitgefühls) haben objektiv wesentlich zu einer Vereinfachung der Behandlung beigetragen.
Der ursprüngliche Leidensdruck durch phobische Emotionen und Erwartungshaltung seitens der Patientin waren weitgehend beseitigt, sodass diese chirurgische Behandlung auch subjektiv erleichtert oder sogar ermöglicht wurde.
Diese Fallstudie ist exemplarisch für die meisten in der Praxis des Autors routinemäßig durchgeführten, narkohypnotischen Behandlungen, wobei außer Flunitrazepam und Midazolam oral auch andere Tranquilizer und Applikationsformen (vor allem endonasal, subkutan) zur Anwendung kommen, teils auch in Kombination mit Analgetika (zum Beispiel Opiate).
Dann ist die therapeutische Breite und damit die Sicherheit der Methode jedoch unter Umständen nicht mehr so groß.
Eine Alternative zur Lachgasanalgesie?
Eine weitere Verbreitung der Narkohypnose, gerade in Verbindung mit dem sehr sicheren, nebenwirksamen Flunitrazepam (oral), wäre für Patienten und Zahnärzte wünschenswert. Vielleicht wird diese Methode bei uns zum Äquivalent der aus dem angelsächsischen bekannten Lachgasanalgesie.